Espaço Seguros

Automóvel

 

SOLICITAÇÃO DE ORÇAMENTO
PERFIL DO CLIENTE:

Nome:
Data Nasc.:
Endereço:
CPF:
Telefone: Profissão:
Email:
Qtde. Veículos na Residência:  
Condição atual do imóvel: Próprio   Alugado   Vive com os pais
O Segurado tem filhos? Sim Não
Quais as suas idades?


RELAÇÃO DOS MOTORISTAS MAIS FREQUENTES E DAS PESSOAS HABILITADAS QUE RESIDEM COM O SEGURADO:

Motorista Nome Data Nasc. Est. Civil Sexo Data 1ª Habil.
Principal
Demais
pessoas
habilitadas
que
residem
com o
segurado
inclusive
funcionários


INFORMAÇÕES DO VEÍCULO:

Fabricante: Modelo:
Cidade Tráfego Habitual:    Km Mensal Aproximada:
Combustível: Ano/Modelo:
Estacionamento de dia em local protegido: Sim   Não
Estacionamento de noite em local protegido: Sim   Não
Veículo Alienado: Sim   Não
Possui Anti-furto: Sim   Não
Uso do Veículo:  

DADOS DO SEGURO ANTERIOR
Apólice nº Vigência:
Seguradora:
Bônus:

Comentários:



   

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